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我方于 年 月 日签署本文件， 兰州市安宁城投房地产开发有限公司（授权代理商名称）于 年 月 日接受此件，以此为证。
授权代理商名称（公章）
生产厂家名称（公章）
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签字人姓名
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签署日期： 年 月 日
